Die enttäuschende Systemeffizienz des deutschen Gesundheitswesens –

Das deutsche Gesundheitswesen enttäuscht bei internationalen Vergleichen hinsichtlich der Systemeffizienz. Die Kosten scheinen in keinem rechtem Verhältnis zum Outcome zu stehen. Dieser Beitrag sieht eine maßgebliche Ursache in der mangelnden Funktionsfähigkeit des Marktes für innovatives Versorgungsmanagement. Diese lässt sich wesentlich mit zwei gesetzlichen Regelungen erklären, die aus ökonomischer Sicht problematisch sind. Die eine erlaubt Leistungserbringern, bei der Aushandlung von Versorgungsprogrammen Marktmacht auszuüben. Die andere beschränkt ohne rechte Not die Bemessung von Prämien, die Versicherten für ihre Teilnahme an solchen Programmen und den damit verbundenen Verzicht auf die freie Arztwahl gezahlt werden dürfen.

Für Ökonomen ist Wettbewerb kein Selbstzweck. Er ist vielmehr ein Instrument, um knappe Ressourcen einer möglichst effizienten Verwendung zuzuführen. Bei Gütern und Dienstleistungen bedeutet dies unter anderem, dass Nachfrager aus einem präferenzgerechten und preisgünstigen Angebot wählen können. Damit Wettbewerb diese Funktion erfüllen kann, müssen jedoch bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Insbesondere müssen Preise im Wettbewerb entstehen können, also möglichst frei von Marktmacht und politischer Einflussnahme.

Kollektivverhandlungen und staatlich administrierte Preise

Diese Voraussetzungen sind im Gesundheitswesen typischerweise nicht erfüllt. Zwar gibt es in vielen Bereichen Wettbewerb: Ärzte konkurrieren um Patienten, Krankenhäuser um Auslastung, Krankenkassen um Versicherte. Preise können sich aber nicht nach den Gesetzen von Angebot und Nachfrage frei bilden.

Im ambulanten Bereich dominieren kollektiv ausgehandelte Preise. Die Preisbildung erfolgt zweistufig. Auf der ersten Stufe einigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf eine einheitliche relative Bewertung medizinischer Leistungen. Auf der zweiten Stufe handeln Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen auf regionaler Ebene die eigentlichen Preise aus.

Auch in der stationären Versorgung erfolgt die Preisbildung zweistufig und kollektivvertraglich, wenn auch mit geringerem Entscheidungsspielraum. Zunächst werden Leistungen bundeseinheitlich relativ bewertet, und zwar auf Grundlage empirischer Aufwandsermittlungen. Verhandelt wird erst auf der zweiten Stufe, und zwar zwischen Krankenkassen und Krankenhausgesellschaft über den landesspezifischen Basisfallwert. Die konkreten Leistungspreise ergeben sich anschließend durch Multiplikation dieses Landesbasisfallwertes mit den jeweiligen relativen Leistungsbewertungen. Hinzu kommen krankenhausindividuelle Vereinbarungen zu Budgets, Zusatzentgelten und Strukturzuschlägen.

Mit der Duldung kollektiver Verhandlungen wird Marktmacht toleriert. Andere Gesundheitsbereiche sind zwar weniger stark kollektivvertraglich geprägt, unterliegen dafür aber einem entsprechend stärkeren staatlichen Einfluss. So finden sich staatlich administrierte Preise oder Preisgrenzen bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Im Versicherungsbereich können Nachfrager zwar zwischen Anbietern wählen, jedoch nur innerhalb eines eng regulierten Rahmens. Das deutsche Gesundheitssystem trennt zudem zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung; ein Wechsel zwischen beiden Zweigen ist im Regelfall nur eingeschränkt möglich. Hinzu kommt, dass sich die Beiträge in der GKV nicht frei bilden können; sie sind vielmehr lohnbezogen.

Symptome von Ineffizienz

Den Ausgleich von Angebot und Nachfrage organisiert Deutschland im Gesundheitswesen somit vor allem über Kollektivverhandlungen und kleinteilige staatliche Regulierung. Unter solchen Bedingungen ist aus ökonomischer Sicht keine besonders effiziente Allokation knapper Ressourcen zu erwarten. Entsprechend deutlich zeigen sich Symptome systemischer Ineffizienz. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung klagen zunehmend über lange Wartezeiten bei Arztterminen. Gleichzeitig erscheinen die stationären Kapazitäten im internationalen Vergleich überdimensioniert. Im Jahr 2023 verfügte Deutschland in der Akutversorgung und Psychiatrie über 7,7 Betten je 1.000 Einwohner. Innerhalb Europas entsprach dies hinter Bulgarien dem zweithöchsten Wert (OECD, 2025). Schweden kam demgegenüber mit 1,9 Betten je 1.000 Einwohner aus.

Verfügbare Kapazitäten werden nicht nur vorgehalten, sondern auch genutzt. Die Notwendigkeit, die fixen Kosten zu decken, zwingt förmlich dazu. Viele Leistungsindikatoren lassen sich auch nur als Ergebnis einer wirtschaftlich getriebenen Kapazitätsnutzung interpretieren. So werden nach OECD-Daten in Deutschland fast dreimal so viele MRT-Untersuchungen durchgeführt wie in den Niederlanden. Patienten mit Herzinsuffizienz werden zweieinhalbmal so häufig stationär aufgenommen. Nur in Polen, Litauen und der Slowakei ist in Europa die Fallzahl noch höher. Dabei zählt die Herzinsuffizienz zu weit verbreiteten Langzeiterkrankungen, die sich bei guter Organisation auch ambulant versorgen lassen (OECD, 2025, S. 132). Hohe stationäre Einweisungsraten sind insoweit Hinweise auf Defizite im Versorgungsmanagement.

Ein gern genutzter Indikator von Effizienz ist das Verhältnis von Aufwand (Kosten) und Ertrag (Outcome). In internationalen Vergleichen von Gesundheitssystemen wird der Outcome häufig durch die mittlere Lebenserwartung bei Geburt gemessen. Zwar werden mitunter auch weitere Indikatoren wie die Säuglingssterblichkeit berücksichtigt; im Vordergrund steht jedoch meist die Lebenserwartung. In Deutschland betrug sie 81,1 Jahre im Jahr 2023 und lag damit unter dem EU-Durchschnitt. England mit seinem viel geschmähten National Health Service erreichte mit 81 Jahren nahezu dasselbe Niveau. In Frankreich lebt man dagegen 1,9 Jahre länger und in der Schweiz sogar 3,2 Jahre.

Der deutsche Systemertrag ist vor allem deshalb so enttäuschend, weil er sich nicht durch einen unzureichenden Mitteleinsatz erklären lässt. Misst man diesen als Quote der Gesundheitsausgaben vom Bruttoinlandsprodukt (BIP), nimmt Deutschland nach OECD-Daten in Europa sogar einen Spitzenplatz ein, und zwar vor Österreich, der Schweiz und Frankreich. Zwar dienen Gesundheitsausgaben nicht ausschließlich der Lebensverlängerung; auch der Erhalt von Lebensqualität ist ein zentrales Ziel. Misst man die Systemeffizienz dennoch näherungsweise als Verhältnis von Lebenserwartung zur Ausgabenquote, erscheint international allenfalls das Gesundheitssystem der USA noch ineffizienter. Dieses gilt jedoch nur den wenigsten Fachleuten als Vorbild. Häufiger wird Deutschland mit den Niederlanden oder Dänemark verglichen. Die niederländische Systemeffizienz liegt nahezu ein Viertel höher, die dänische fast ein Drittel.¹

Läge die Verantwortung für die Systemsteuerung allein beim Staat, wie es annähernd in England der Fall ist, würde man sich über Ineffizienz wenig wundern. Man würde sie mit einem Mangel an Wettbewerb erklären, von dem man sich in der Regel die entscheidenden Impulse für Effizienzverbesserungen verspricht. In Deutschland teilen sich jedoch Bund, Länder und Selbstverwaltung die Steuerungsverantwortung. Beim internationalen Systemvergleich sticht Deutschland zusätzlich durch eine Vielzahl von Krankenversicherungen hervor. Allein in der GKV gab es Anfang 2026 noch 93 Krankenkassen. Auf diesen Bereich konzentriert sich die folgende Analyse.²

Die Leistungen der Krankenkassen

Außerhalb des Gesundheitswesens würde man bei 93 unabhängigen Versicherungen eine bunte Vielfalt unterschiedlicher Angebote erwarten. Diese findet man in der GKV jedoch nicht. Sie ist sogar politisch nicht erwünscht, weil man sicherstellen will, dass wegen der besonderen Bedeutung für Leib und Leben jeder Bürger dieses Landes Anspruch auf sämtliche Behandlungen hat, die als medizinisch notwendig gelten. Was als medizinisch notwendig anzusehen ist und damit eine Pflichtleistung der Krankenkassen begründet, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen.

Krankenkassen erbringen auch freiwillige Leistungen. Darunter findet man Zuschüsse zu Osteopathie, Zahnreinigung und Impfungen, Zusatzleistungen bei Prävention und in der Schwangerschaft sowie Bonusprogramme. Versicherte mögen solche Leistungen im Einzelfall wertschätzen und ihre Kassenwahl nach einem entsprechenden Angebot ausrichten, bei einem Effizienzvergleich von Gesundheitssystemen können freiwillige Leistungen jedoch vernachlässigt werden. Schließlich ist ihre medizinische Notwendigkeit unklar und eine Steigerung des medizinischen Outcomes deswegen auch nicht gesichert.

Eine unterschiedliche Effizienz kassenspezifischer Leistungsangebote kann sich daher allenfalls im Beitragssatz niederschlagen, genauer im kassenindividuellen Zusatzbeitrag, weil der allgemeine Beitragssatz von 14,6 % für alle Krankenkassen gleich ist. Im laufenden Jahr bewegen sich die Zusatzbeiträge in der Spanne von 2,18 % und 4,39 %. Die Differenz mag gering erscheinen, kann bei Pflichtversicherten aber monatlich bis zu 128 € ausmachen. Zu erklären sind Beitragsdifferenzen nicht allein durch Unterschiede bei den freiwilligen Leistungen, sondern auch durch unterschiedliche Verwaltungskosten je Kassenmitglied und unvollständig ausgeglichene Risikostrukturen der Versichertengemeinschaften.

Verschiedentlich wird eine Verringerung der Kassenzahl gefordert, und zwar in der Hoffnung, Verwaltungskosten einsparen und die Leistungseffizienz der GKV steigern zu können. Reif et al. (2026) begegnen dieser Forderung mit der Warnung, dass eine reine Verringerung der Kassenzahl den Wettbewerb schwächen könnte, ohne gesicherte Einsparungen zu erzielen. Zwischen Kassengröße und Verwaltungskosten je Versicherten gebe es schließlich keinen klaren Zusammenhang.

Versorgungsmanagement in Deutschland

International gilt ein weit verstandenes Versorgungsmanagement (Managed Care) als Schlüssel zur Steigerung der Effizienz von Gesundheitssystemen (Amelung, 2022; Nolte & Pitchforth, 2014). In Deutschland ist es vergleichsweise unterentwickelt (Braeseke et al., 2018). Die Deutschen haben sich daran gewöhnt, bei jeder Kleinigkeit zum Arzt zu laufen, möglichst auch noch gleich zum Facharzt oder gar in die Notaufnahme des nahen Krankenhauses. Auch kommt es wegen einer unterentwickelten Digitalisierung zu oft zu Doppeluntersuchungen, medizinisch nicht notwendigen Behandlungen und anderem mehr. Kurzum, es mangelt an einer effizienten Fallsteuerung im System.

Diese Erkenntnis ist keineswegs neu, und es fehlt auch nicht an politischen Bemühungen, die Lage zu verbessern. So hat sich die Bundesregierung im April auf eine Notfallreform geeinigt. Patienten mit ernsten Verletzungen oder bedrohlichen Krankheiten sollen in der Notversorgung künftig schneller drankommen. Bagatellfälle sollen dagegen telemedizinisch oder in der regulären Versorgung behandelt werden, um Rettungsdienste und Notaufnahmen zu entlasten.

Dabei fällt Deutschland international nicht durch besonders viele Krankenhausnotaufnahmefälle auf. Im Gegenteil: 2023 kam es laut OECD-Daten nur zu 15 Notaufnahmefällen je 100 Einwohner. Der Durchschnitt von 30 OECD-Ländern lag bei 31. Die vergleichsweise niedrige Fallzahl erklärt sich dadurch, dass es in Deutschland neben den Krankenhausnotaufnahmen auch eine ambulante Akutversorgung und den ärztlichen Bereitschaftsdienst gibt. Problematisch ist daher weniger die Gesamtzahl der Notaufnahmefälle als vielmehr die fehlende Steuerung hilfesuchender Patienten und die daraus folgende Belastung der Notaufnahmen mit Bagatellfällen.

Der besseren Koordination der Versorgung und der Vermeidung von Doppeluntersuchungen dient die elektronische Patientenakte (ePA). Langfristig soll sie alle behandlungsrelevanten Daten zusammenführen. Für Deutschland war ihre Einführung 2025 ein überfälliger Fortschritt, in anderen Ländern gehört die ePA dagegen seit langem zum Versorgungsalltag. Estland führte sie bereits 2001 ein, Spanien 2015. Das elektronische Rezept gibt es in Spanien seit 2005, in Estland seit 2010 und in Deutschland seit 2024.

Zur besseren Steuerung der Patientenströme plant die Regierung ein verbindliches Primärarztsystem. Künftig soll der frei gewählte Hausarzt als zentrale Anlaufstelle fungieren. Dieses Organisationsmodell findet man in verschiedenen Ländern verwirklicht, wobei die Effizienz­wirkungen dieser speziellen Form eines Versorgungsmanagements laut einer jüngeren OECD-Studie aber „gemischt und kontextspezifisch“ sind (Hämmerli et al., 2026). In internationalen Fallstudien ließen sich allenfalls begrenzte Kosteneinsparungen nachweisen.³ Zwar gäbe es Hinweise, dass Gatekeeping mit einer besseren Versorgungsqualität in der Prävention einhergehe, jedoch nicht mit einer verbesserten Patientenerfahrung. Für Deutschland wäre ein Primärarztsystem nicht gänzlich neu. Unter dem Begriff der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) besteht es schon seit 2004. Bislang wird es allerdings nur von einem kleineren Teil der gesetzlich Versicherten angenommen. Neu wäre lediglich die angedachte Verbindlichkeit: Patient:innen sollen grundsätzlich immer zuerst ihren Hausarzt aufsuchen, der bei Bedarf an Fachärzte überweist. Lediglich bei Augenheilkunde und Gynäkologie soll der direkte Zugang erhalten bleiben.

Bestehende Versorgungsprogramme

Das größte etablierte HZV-Programm findet man in Baden-Württemberg. Die dortige AOK BW hat es gemeinsam mit dem Hausärztinnen- und Hausärzteverband Baden-Württemberg organisiert. Nach einer Auswertung von Daten aus dem Jahr 2021 verursachten HZV-Versicherte beachtliche Mehrausgaben von 50,9 % im primärärztlichen Bereich. Diesen Mehrausgaben stünden jedoch Einsparungen in anderen Bereichen gegenüber, insbesondere bei Krankenhäusern und Arzneimitteln. In Summe seien über alle Versorgungsbereiche hinweg hochgerechnete Einsparungen von 4,3 % erzielt worden (Universitätsklinikum Heidelberg & Goethe-Universität Frankfurt am Main, 2025, S. 15). Das HZV-Programm ist allerdings nur das zentrale Element eines umfassenderen Versorgungsmodells der AOK BW. Es ist Teil eines relativ geschlossenen Systems mit zusätzlichen Facharzt- und strukturierten Versorgungsprogrammen. Häufig wird es als eines der am weitesten entwickelten Selektivvertragssysteme in der GKV beschrieben. Die Auswirkungen auf den Zusatzbeitrag der AOK BW sind gleichwohl enttäuschend geblieben. 2026 liegt dieser bei 2,99 % und damit sogar leicht über dem GKV-weiten Durchschnitt von 2,9 %.⁴

Eine weitere gesetzliche Krankenkasse, die für selektivvertragliches Versorgungsmanagement bekannt ist, ist die Knappschaft. In vom Bergbau geprägten Regionen wie dem Ruhrgebiet hat sie Gesundheitsnetze aufgebaut, in denen Ärzte und Krankenhäuser kooperieren. Das Programm­angebot wird unter der Bezeichnung prosper/proGesund beworben und verspricht den eingeschriebenen Versicherten optimierte Behandlungsabläufe, höchste medizinische Qualität, einen schnelleren Zugang zum Facharzt und sogar eine Prämie von bis zu 100 € bei Netztreue (Knappschaft, 2026). Die Auswirkungen auf den Zusatzbeitrag sind indes noch enttäuschender als bei der AOK BW. 2026 liegt jener der Knappschaft bei 4,3 % und damit fast am oberen Rand aller geltenden Zusatzbeiträge von 4,39 %.

International gilt wie gesagt selektivvertraglich organisiertes Versorgungsmanagement neben Digitalisierung als eines der zentralen Instrumente, um die Effizienz von Gesundheitssystemen zu steigern (WHO, 2000, S. 97). Daher wird es einen Grund geben, wenn die deutschen Erfahrungen so enttäuschend sind. Die Bundesregierung muss annehmen, dass die zu niedrigen Teilnahmequoten an angebotenen Versorgungsprogrammen das Problem sind. Anders lässt sich die geplante Einführung eines Primärarztsystems mit Teilnahmepflicht nicht erklären. Gegen diese Deutung spricht allerdings, dass die AOK BW und auch die Knappschaft in Regionen mit Programmabdeckung nach Angaben der Geschäftsstellen beachtliche Teilnahmequoten von rund 50 % erreichen, und zwar ohne dass die Zusatzbeiträge in die gewünschte Richtung tendierten.

Für diesen irritierenden Befund drängen sich zwei Erklärungen auf. Erstens könnten selbst Teilnahmequoten von 50 % zu niedrig sein, um bei Versorgungsprogrammen nennenswerte Skaleneffekte zu erzielen. Dies spräche für zu schwache Anreize auf Seiten der Versicherten, sich freiwillig einzuschreiben. Zweitens könnten die Versorgungsprogramme unnötig hohe Kosten verursachen. Dies ließe sich dann mit Verhandlungsmacht auf Seiten der Leistungserbringer erklären. Beide Erklärungsansätze lassen sich mit gesetzlichen Regelungen stützen, die ökonomisch wenig überzeugen.

Gesetzliche Fehlanreize

Nach dem ersten Erklärungsansatz sind die versprochenen Programmvorteile aus Versichertensicht nicht ausreichend, um die Einschränkungen der freien Arztwahl im Krankheitsfall aufzuwiegen. Unmittelbar nachvollziehbar ist das bei Versicherten, denen eine jährliche Prämie von 100 € für den Verzicht auf freie Arztwahl als zu gering erscheint. Hinzu kommt, dass bestimmte Versicherte eine Prämie nicht mal beanspruchen dürfen. Darunter fallen die Empfänger von Sozialhilfe und Grundsicherung (vormals Bürgergeld) und damit Personen, deren Beiträge von Dritten übernommen werden. Mit der Verneinung eines Prämienanspruchs in solchen Fällen wollte der Gesetzgeber verhindern, dass öffentliche Mittel indirekt als Bonus an Versicherte zurückfließen. Bevor nun aber bei selektivvertraglichen Versorgungsprogrammen auf Teilnahmezwang gesetzt wird, sollte man lieber die gesetzlichen Beschränkungen für Prämienzahlungen liberalisieren.⁵ Konkret sollte man es dem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen überlassen herauszufinden, welche Prämienzahlung für eine Einschränkung der freien Arztwahl nachfragegerecht und angesichts der erwarteten Einsparungen bei den Versorgungskosten vertretbar ist.

Für den zweiten Erklärungsansatz liefert das HZV-Programm der AOK BW Hinweise. Nach dem Sozialgesetzbuch wird die HZV als Versorgungsmodell behandelt und nicht als Bonusprogramm. Vertragspartner der AOK BW sind daher nicht einzelne Ärzte, sondern der Hausarztverband Baden-Württemberg.⁶ Der Verdacht drängt sich auf, dass dieser bei der Aushandlung der Vergütung für die Programmteilnahme seiner Mitglieder die ihm gesetzlich gewährte Marktmacht zu nutzen weiß. Ein entsprechender Verdacht regt sich jedenfalls, wenn man liest, dass die primärärztliche Versorgung von HZV-Versicherten der AOK BW Mehrkosten von über 50 % verursacht, während die Einsparungen über alle Versorgungssektoren hinweg bei vergleichsweise bescheidenen 4 % liegen und der Zusatzbeitrag leicht über dem GKV-weiten Durchschnitt ist. Die dank HZV gehobenen Effizienzersparnisse könnten somit von den Hausärzten abgeschöpft werden mit dem Ergebnis, dass HZV-Versicherte das Nachsehen haben. Tatsächlich haben sie keinen Anspruch auf eine Prämie, obwohl das Gesetz deren Zahlung nicht ausschließt.⁷

Auch an dieser Stelle sollte man liberalisieren und den Krankenkassen erlauben, Versorgungsprogramme direkt mit Leistungserbringern ihrer Wahl auszuhandeln und teilnehmende Versicherungsnehmer für deren Verzicht auf die freie Arztwahl marktgerecht zu entschädigen. Unklar ist indes, ob sich unter liberalisierten Wettbewerbsbedingungen ein strenges Primärarztsystem als Wahltarif durchsetzen würde. In einer Welt mit Telemedizin und KI-gestützten Symptom-Checkern könnten die Vorteile den Versicherten zu gering erscheinen. So sei erwähnt, dass eine KI-gestützte Hautanalyse inzwischen bei Drogerien erhältlich ist, und zwar unentgeltlich. Bei entsprechendem Befund wird eine kostenpflichtige Hautuntersuchung vermittelt, die von in Deutschland approbierten Fachärzten für Dermatologie telemedizinisch durchgeführt wird.

Ein solches Angebot dürfte nachgefragt werden, zumal überzeugende Einwände nicht leicht zu finden sind. Allerdings passt es kaum zu einem streng organisierten Primärarztsystem: Es würde nicht einleuchten, wenn Betroffene vor der telemedizinischen Untersuchung wegen einer Überweisung erst ihren Hausarzt aufsuchen müssten. Weder dürfte dies die Versorgungsqualität steigern noch die Behandlungskosten senken. Für die genaue Umkehr der Untersuchungsschritte plädiert die Techniker Krankenkasse (2026). Konkret empfiehlt sie ein Primärversorgungssystem nach dem Prinzip „Digital vor ambulant vor stationär“. Dem Haus- oder Facharztbesuch sollte demnach stets eine digitale Ersteinschätzung vorausgehen.⁸

Offenbar gibt es also unterschiedliche Vorstellungen von der optimalen Ausgestaltung einer Primärversorgung, weshalb die Politik gut beraten wäre, keine bestimmte Form gesetzlich festzuschreiben. Überhaupt sollte sie sich nicht anmaßen zu wissen, wie Gesundheitsversorgung effizient zu organisieren ist. Stattdessen sollte man bei der Entwicklung eines effizienten Versorgungsmanagements stärker auf einen wohl geordneten Wettbewerb setzen. Dabei reicht es nicht, beim G-BA einen Innovationsausschuss einzurichten und diesen mit der Förderung innovativer Ansätze für die GKV zu beauftragen, solange die identifizierten Fehlanreize nicht beseitigt sind.

Fazit

Das deutsche Gesundheitswesen fällt im internationalen Vergleich durch seine enttäuschende Systemeffizienz auf. Neben der unterentwickelten Digitalisierung dürfte die maßgebliche Ursache im Fehlen eines funktionierenden Marktes für innovatives Versorgungsmanagement zu suchen sein.⁹ Die Funktionsfähigkeit leidet, weil Wahltarife der selektivvertraglichen Versorgung nicht frei von legalisierter Marktmacht ausgehandelt werden können und weil Prämienzahlungen für Programmteilnahmen sachlich nicht überzeugenden gesetzlichen Beschränkungen unterliegen.

Kassenindividuelle Zusatzbeiträge können diese Beschränkungen nicht kompensieren, weil auch sie sich nicht frei bilden dürfen. Sie sind vielmehr lohnabhängig und werden zudem paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht. Diese solidaritätspolitisch begründete Aufbringungsform führt im Ergebnis zu einer effizienzschädlichen Subventionierung der Nachfrage nach Wahltarifen, die die freie Arztwahl gerade nicht einschränken.

Der Einwand, Gesundheitsleistungen seien zu bedeutsam, um ihre Erbringung dem Markt zu überlassen, geht am Kern des Problems vorbei. In Deutschland ist sichergestellt, dass jedes Mitglied der GKV unterschiedslosen Anspruch auf alle Pflichtleistungen hat. Auch wäre es keineswegs erforderlich, der privaten Krankenversicherung zu folgen und bei Kassenbeiträgen in Gänze auf Kopfpauschalen umzustellen. Es würde bereits genügen, jenen Teil der Zusatzbeiträge, der über den niedrigsten Zusatzbeitrag hinausgeht, einkommensunabhängig zu bemessen und ohne Arbeitgeberbeteiligung zu erheben.¹⁰ Eine entsprechende Reform ließe sich mit dem Hinweis begründen, dass die Forderung nach solidarischer Finanzierung individueller Gesundheitsausgaben spätestens dann Überzeugungskraft verliert, wenn es sich um medizinisch nicht notwendige und vertragstechnisch vermeidbare Ausgaben handelt.¹¹ Diese Auffassung stand hinter der Einführung des Gesundheitsfonds 2009. Indes ist man leider in Folgereformen mit überzogenen Gerechtigkeitsvorstellungen zur lohnbezogenen Bemessung und paritätischen Finanzierung der Zusatzbeiträge gewechselt. Die schädlichen Effizienzwirkungen wollte man nicht wahrhaben (Richter, 2022; SVR Wirtschaft, 2026, Kasten 15).

Wenn sich wenigstens Wahltarife frei von Marktmacht gestalten ließen und Prämienzahlungen bei Einschreibungen sowie Zusatzbeitragsspitzen frei nach den Gesetzen von Angebot und Nachfrage bilden dürften, sähen sich die Krankenkassen gezwungen, nachfragegerechte Versorgungsprogramme zu entwickeln, und die Versicherungsnehmer hätten Anreize, bei ihrer Programmwahl kostenbewusste Entscheidungen zu treffen. Zu erwarten wäre mehr systemische Effizienz im Gesundheitswesen.

• 1 Gegen den hier durchgeführten Effizienzvergleich könnte man einwenden, dass Gesundheit auch von Faktoren außerhalb des Gesundheitssystems abhängt wie etwa Klima, Umwelt, Ernährung, Einkommen etc. Daher ist der Effizienzvergleich auch nur bei Ländern aussagekräftig, die sich bezüglich dieser Faktoren wenig unterscheiden. Bei Deutschland, Dänemark und den Niederlanden dürfte das der Fall sein.
• 2 Damit soll keineswegs gesagt sein, dass die Private Krankenversicherung (PKV) als weniger reformbedürftig als die GKV anzusehen ist. Insbesondere spricht viel dafür, die systemische Trennung von GKV und PKV zu überwinden (Kifmann & Nuscheler, 2026).
• 3 Gatekeeping begünstigt zwar eine nachweisbare Verringerung der Zahl von Facharztbesuchen und Krankenhausaufenthalten, allerdings geht diese zu Lasten einer stärkeren Inanspruchnahme der Primärversorgung. Die Effizienzwirkungen hängen deswegen wesentlich von der Honorierung ärztlicher Leistungen ab, deren Struktur sich aber international stark unterscheidet und Effizienzvergleiche erschwert.
• 4 Eine große Krankenkasse mit unterdurchschnittlichem Zusatzbeitrag ist die Techniker Krankenkasse (TK). Ihr relativ günstiger Zusatzbeitrag von 2,69 % lässt sich indes nicht auf das TK-eigene HZV-Programm zurückführen. Dies hat eine aktuelle Evaluation ergeben. Die HZV-Verträge TK-Bund hätten nur eine bedingte Steuerungswirkung und sie erhöhten eher die Gesamtausgaben im Vergleich zur Regelversorgung (Schreyögg et al., 2026).
• 5 § 53 SGB V bestimmt, dass die Bemessung von Prämienzahlungen für Wahltarife beitragsbezogen ist. Zur Kritik an dieser gesetzlichen Regelung vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim BMF (2018, Abschnitt 3.1).
• 6 Die HZV wird in § 73b SGB V geregelt. Absatz (4) bestimmt, dass Vertragspartner der Krankenkassen Gemeinschaften sind, die mindestens die Hälfte aller an der HZV teilnehmenden Allgemeinärzte vertreten. Zur Kritik an dieser gesetzlichen Regelung vgl. Kollmann et al. (2017).
• 7 Die Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung durch das Universitätsklinikum Heidelberg und die Goethe-Universität Frankfurt am Main (2025) erwähnt auf S. 5, dass die HZV-Versicherten bei zahlreichen Arzneimittelverordnungen von Zuzahlungen befreit sind. Allerdings enthält sie keinen Hinweis auf die monetäre Bedeutung dieser Vergünstigung.
• 8 In einem Interview mit der Frankfurter Allgemeinen Zeitung vom 10. September 2026 zur Pflegereform zeigt sich der neue Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann für eine digitale Ersteinschätzung bei der Praxisreform offen.
• 9 Für eine systematische Erhebung des Digitalisierungsstandes in Krankenhäusern und dessen Mängel vgl. Geissler et al. (2024).
• 10 Eine erwägenswerte Alternative hat die BDA-Kommission (2025, Kasten 6) vorgeschlagen. 1 % der durchschnittlichen Ausgaben je Mitglied der GKV sollte allein von den Versicherten als einkommensunabhängiger Zusatzbeitrag aufgebracht werden. Mit diesem Vorschlag knüpft die Kommission an der Regelung an, die bei der Einführung des Gesundheitsfonds 2009 getroffen wurde. Der Zusatzbeitrag, den ein einzelner Versicherter zu entrichten hätte, entspräche indes nicht den durchschnittlichen Ausgaben je Mitglied der GKV. Vielmehr hätte ein konkreter Versicherter denjenigen Zusatzbeitrag zu zahlen, der der risikoadjustierten Abweichung der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben im gewählten Tarif von den durchschnittlichen GKV-weiten Pro-Kopf-Ausgaben entspricht. Rein rechnerisch könnte ein derart ermittelter tarif- und kassenabhängiger Zusatzbeitrag negativ werden, in welchem Fall er als Bonus auszuzahlen wäre.
• 11 Die Einkommensunabhängigkeit der Zusatzbeiträge hätte den zusätzlichen Vorteil, gesetzliche und private Krankenversicherungen finanzierungsseitig einander anzunähern. Damit könnte eine Entwicklung eingeleitet werden, die längerfristig zur Überwindung der systemischen Grenze von GKV und PKV führt, die wohl auch Bundeskanzler Friedrich Merz für erstrebenswert hält. Jedenfalls hat er am 21. September 2026 öffentlich Verständnis geäußert, wenn viele Menschen das Nebeneinander von GKV und PKV als „Gerechtigkeitsproblem“ betrachteten (Tagesschau, 2026). Bei der Überwindung der systemischen Grenze könnte sich Deutschland die Niederlande zum Vorbild nehmen, die schon in den Nullerjahren den Schritt vollzogen haben (Richter, 2025).

• Danksagung: Boris Augurzky, Friedrich Breyer und Thomas Kopetsch sei für hilfreiche und kritische Hinweise gedankt.

Literatur

Amelung, V. E. (2022). Managed Care – Neue Wege im Gesundheitsmanagement (6. Aufl.).

BDA-Kommission – Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände. (2025). Zukunft der Sozialversicherungen: Beitragsbelastung dauerhaft begrenzen. Update.

Braeseke, G., Huster, S., Pflug, C., Rieckhoff, S., Nolting, H. D. & Meyer-Rötz, S. H. (2018). Studie zum Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen. Abschlussbericht für die Beauftragte der Patientinnen und Patienten. IGES Institut.

Geissler, A., Hollenbach, J., Haring, M., Amelung, V. E., Thun, S. & Haering, A. (2024). A nationwide digital maturity assessment of hospitals – Results from the German DigitalRadar. Health Policy and Technology, 13(4).

Hämmerli, M., Milstein, R. & Mueller, M. (2026). Anreize zur Steuerung von Versorgungspfaden in der ambulanten Versorgung – Ein Überblick über Gatekeeping- und Kostenbeteiligungsregelungen in der OECD. OECD Health Working Papers, Nr. 196.

Kifmann, M. & Nuscheler, R. (2026). Wettbewerb statt Begrenzung: Ein blinder Fleck der Gesundheitsreform. ifo Schnelldienst, 79(7), 26–30.

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Reif, S., Schubert, S. & Peters, P. G. (2026). Weniger Krankenkassen, geringere Kosten? Eine empirische Bestandsaufnahme. ifo Schnelldienst, 79(7), 20–25.

Richter, W. F. (2022, 25. August). Das Defizit in der Gesetzlichen Krankenversicherung und verfehlte Schuldzuweisungen. Ökonomenstimme.

Richter, W. F. (2025, 18. November). Lernen von den Niederlanden. Die Ordnung der Wirtschaft. Frankfurter Allgemeine Zeitung.

Schreyögg, J., Stargardt, T., Neumann-Böhme, S., Meyrer, J., Fonteyne, R. & Werner, E. (2026). Evaluation der TK HzV-Bund-Verträge. Hamburg Center for Health Economics.

SVR Wirtschaft – Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. (2026). Frühjahrsgutachten 2026.

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Wissenschaftlicher Beirat beim BMF (Bundesministerium der Finanzen). (2018). Über- und Fehlversorgung in deutschen Krankenhäusern: Gründe und Reformoptionen. Gutachten.